住院病历书写要求(七)-体温单和护理记录书写

作者: admin时间:2009-06-17  热度:1

(一)体温单

体温单为表格式,由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情况等。书写内容、格式和注意事项如下:

1、一般项目:

眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写年月日,其余只填写日;其中如遇到新的月份或年度,应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分娩日期。

2、特殊标识:

手术或分娩当日在相应时间栏内,用红笔纵行填写"手术"或"分娩"于4042℃之间,次日即手术后或分娩后第一日,填写""1",依次类推,填写至14天。此期间如做第二次手术,应在手术当日填写"手术2"。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特殊检查治疗与用药,以及其它情况如外出、请假等。

3、体温脉搏呼吸记录:

体温用蓝色"×"、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格内,各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温,用红色虚线垂直标至所降到的温度,以红圈结束。如体温低于 35.5℃,可标为体温不升。

4、底栏记录:

填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页下方填写住院周数。

5、书写注意事项:

新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次,如住院3天后无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4次,体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次,后根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次,如有特殊情况应加以注明。

(二)护理记录

护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程所作的客观记录。包括一般护理记录、危重病人护理记录和监护记录。

[书写要求]

1、一般患者和危重患者的首次记录应在当班完成。护理记录应客观真实,及时完整,内容简明扼要,准确反映患者在住院期间的病情变化及护理过程。

2、护理记录的间隔按护理常规和级别执行。一级护理12天记录一次,二级护理34天记录一次,三级护理57天记录一次。手术时应在手术前一天和手术后回病房时各记录一次。需要交班的患者每班需要书写护理记录,患者病情发生变化时随时记录,记录时间均应具体到分钟。

3、护士长或上级护士检查审核下级护理人员书写的护理记录,应在48小时内用红笔划双线在错字上认真修改并签名在同一行内,若有三次改动,应由原记录者重新书写,若其他人书写须将原记录单粘贴在重新书写记录单的背面。未注册护士书写的记录由注册护士或护士长审核后签名。实习护士在带教的注册护士指导下书写护理记录,经带教护士审阅修改后签名。进修护士由护理部对其专业水平审定后方可书写护理记录。

[一般患者护理记录]

护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程所作的客观记录。

1、一般项目书写内容:患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。

2、首次护理记录内容:入院方式(急诊、平诊、步行、平车、轮椅等)、生命体征、主要病情(主诉、症状、体征、心理状况等)、护理级别、饮食、主要治疗原则和处置情况。

3、具体内容:

1)患者的病情及动态变化:包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征、神志、心理(情绪)状况、饮食、睡眠、大小便及活动等。

2)特殊治疗、护理措施和效果。

3)患者的突发事件:请假或请假未归或未请假外出、失踪,坠床、留置针脱落,自杀、企图伤人倾向者等。

4)根据医嘱记录出入液量。

4、入院不足24小时出院或死亡者,应记录住院时间内的病情变化、护理过程、抢救措施、出院或死亡时间等。

5、转科室者:转出科室要有简短的小结,转入科室应延续原护理记录单进行记录。

6、出院时:应简要记录经治疗和护理后的疾病转归。

[危重病人护理记录]

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理记录特点书写。

1、一般项目书写内容:患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、护士签名等。

2、具体内容:

1)患者病情动态变化:包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症状、体征。

2)神志、心理(情绪)状况,饮食、睡眠、大小便、出入水量。

3)皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。

4)各种治疗抢救和护理措施:针对患者病情变化所执行的各种治疗抢救方法和采取的护理措施。

5)护理效果:患者接受治疗抢救和护理后的反应。

3、抢救护理记录:按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、停止抢救时间,必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。

[监护记录]

记录内容、方法和要求同危重患者记录,特殊患者根据专科需要进行特殊监护项目的记录。

[体温单和护理记录的质量评价]

1、体温单各项按规定格式填写齐全,标记的体温、脉搏、呼吸曲线清晰。

2、护理记录内容准确,签名清楚,有上级护士或护士长审核签名。

3、护理记录中病情变化与病程记录应一致,并能反映出护理措施的执行情况。

4、危重患者护理记录详细,能反映出病情的动态变化和各种治疗抢救及护理措施,以及治疗抢救和护理后的效果。

5、监护患者有相应的监护项目记录。

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